61.    乳腺癌（I-III期）辅助化疗原则：①腋窝淋巴结阳性；②腋窝淋巴结阴性但伴有高危复发危险因素（年龄<35岁、T≥2cm、分级II-III级、脉管癌栓、HER-2阳性、ER/PR阴性等）③没有足够的证据支持70岁以上患者接受化疗，该部分患者需个体化辅助化疗。

62.    赫赛汀辅助治疗适用于HER-2阳性，浸润癌部分最长径大于1cm或腋窝淋巴结阳性的可手术患者。目前推荐赫赛汀辅助治疗的期限为1年，并且可以同时进行辅助放疗和内分泌治疗。

63.    新辅助化疗适应症：①临床分期为IIIa（不包括T3N1M0）、IIIb、IIIc期；②临床分期为IIa、IIb和IIIa（仅包括T3N1M0），除了肿瘤大小以外，符合保乳手术的其他标准。

64.    HER-2过表达患者使用赫赛汀进行新辅助化疗至少9周。

65.    基底细胞样型乳腺癌的许多生物学特性与三阴性乳腺癌相似，但两者之间存在某些基因表达谱和免疫表型上的差异，因此并不完全相同。

66.    1966年Jensen发现了雌激素受体（ER）;1977年FDA批准第一个ER拮抗剂他莫昔芬（TAM）上市，开创了乳腺癌内分泌治疗的时代。

67.    绝经后受体阳性的患者，AI可以作为初始治疗5年或在2-3年TAM后进行序贯治疗，前瞻性研究中显示两种治疗方式可获得近似的临床效果。AI治疗的持续时间一般不超过5年。

68.    在TAM治疗过程中，明确患者变成绝经后状态，对于这部分患者目前尚没有前瞻性研究数据指导此类患者的治疗，可以考虑AI药物的序贯治疗或者后续强化治疗。

69.    曲妥珠单抗（赫赛汀）是将人IgG1的稳定区和针对HER-2受体胞外区的鼠源单克隆抗体的抗原决定簇嵌合在一起的人源化单克隆抗体。该药与HER-2受体结合后干扰后者的自身磷酸化及阻碍异源二聚体形成，抑制信号传导系统激活，从而抑制肿瘤细胞增殖。

70.    赫赛汀是第一个用于临床的靶向药物。

71.    基于NSABP B-31、NCCTG、N9831、HERA及BCIBG006的试验结果，建议HER-2阳性患者的术后辅助使用含赫赛汀的联合方案。

72.    三阴性乳腺癌（TNBC）定义为：肿瘤不表达ER、PR及HER，其在全部乳腺癌患者中发生率为12%-20%，其在形态学上具有高度异质性的肿瘤，以浸润性导管癌为主，还包括一些特殊的组织学亚型，如化生性癌、髓样癌、分泌型癌、腺样囊性癌等。虽然从免疫表型上这些肿瘤均为TNBC，但是形态学及预后确有着非常大的差别。

73.    2011年，Lehmann等将TNBC进一步分为6个亚型：基底样型1（BL1）、基底样型2（BL2）、间充质型（M）、间充质干细胞型（MSL）、免疫调节型（IM）和雄激素受体阳性型（LAR）。

74.    TNBC目前治疗仪化疗为主，蒽环和紫杉类为基础的方案用于早期TNBC的新辅助化疗可取得30-40%的病理完全缓解（pCR）率，目前对于TNBC最佳的新辅助和辅助化疗方案尚无定论，但剂量密集型的方案可能更有效。

75.    大约80%-90%的BRCA1相关性乳腺癌为TNBC，因此BRCA1缺陷型乳腺癌对于包括铂类在内DNA交联剂有高度敏感性。

76.    CALGB40603和Geparsixto研究是两个II期关于铂类用于TNBC新辅助治疗的代表性研究。结果显示常规化疗基础上加用卡铂可增加pCR率，但同时显示，在原有方案基础上，增加卡铂会显著增加毒性。目前对于TNBC的辅助和新辅助治疗是否应该常规加入铂类仍存争议。（76-80摘自Nature 子刊Triple-negative breast cancer: challenges and opportunities of a heterogeneous disease）

77.    局部复发乳腺癌的治疗策略：①初次治疗为保乳手术+放疗，则复发后给予全乳切除+腋窝淋巴结清扫（如初次未行腋窝淋巴结清扫）；②初次治疗为全乳切除+腋窝淋巴结清扫+放疗，且针对局限性病灶的局部治疗有治愈可能，可先行手术切除；③初次治疗为全乳切除，但未行放疗，且局部有治愈可能，先行手术切除+胸壁和锁骨上淋巴结放疗。上述局部治疗结束后给予全身化疗。

78.    对于ABC一般认为联合化疗优于单药治疗。联合化疗的有效率为45%-80%，其中CR率5%-25%，中位缓解期5-13个月，有效病例的中位生存期为15-33个月。

79.    辅助治疗未使用蒽环类药物者，复发转移后可用蒽环类药物；蒽环类药物治疗失败后可考虑使用紫杉类药物；若两者均失败者，可考虑使用卡培他滨等药物。

80.    晚期或局部复发乳腺癌最佳化疗期限不清楚，一般认为最长期限以6个月为最佳。目前有两种治疗策略：①在化疗取得CR或PR后，再化疗1-2个周期后停用。当肿瘤进展时，再考虑下一疗程化疗；②化疗取得CR或PR后，内分泌治疗维持。

81.    ABC耐药后治疗非常困难。如果辅助治疗或一线治疗后1年以上出现复发或转移，解救方案仍可考虑原方案；如果在治疗过程中很快进展，则应考虑更换方案。

82.    传统内分泌治疗一、二、三线方案是TAM，孕激素和AI。由于近年来的临床试验结果公布和TAM广泛用于术后辅助治疗，传统用法已经改变。AI已经替代TAM成为绝经后MBC的一线治疗。

83.    晚期乳腺癌的研究中发现：①ER+/PR+的患者内分泌治疗有效率达80%；②ER-/PR+的患者内分泌治疗有效率40%-45%；③ER+/PR-的患者内分泌治疗有效率25%-30%；④ER-/PR-的患者内分泌治疗有效率<10%。即使少于1%的肿瘤细胞表达ER或PR仍可以从内分泌治疗中获益。

84.    乳腺癌常用内分泌药物：①雌激素受体拮抗剂；②芳香化酶抑制剂（AIs）；③雌激素受体调节剂(SERMs)；④雌激素受体毁灭剂(SERD)；⑤促黄体生成素释放激素拮抗剂(LH-Rha)。

85.    雌激素受体调节剂：三苯氧胺、托瑞米芬，为非甾体类抗雌激素受体类似物，抗肿瘤机制尚不清楚。机制可能是与E2竞争胞内雌激素受体，与其形成稳定的复合物并运于核内，使胞内雌激素受体耗竭，阻断E2体内吸收，从而抑制雌激素依赖性乳腺癌生长。

86.    芳香化酶抑制剂（AIs）：第一代AI（氨鲁米特），因能非选择性抑制糖皮质激素、盐皮质激素和甲状腺素的合成，导致眩晕、共济失调等副作用，目前基本淘汰；第二代AI（福美坦）副作用小，疗效不如TMA；第三代AI分为可逆性非甾体类AI（来曲唑、阿那曲唑）和不可逆性的甾体类AI。

87.    雌激素受体调节剂（SERMs）：雷洛昔芬是非甾体类选择性雌激素受体调节剂，对雌激素受体具有双向调节作用。其作用取决于雌激素受体的不同结构。2006年美国NCI证明雷洛昔芬能够降低绝经后女性乳腺癌风险。

88.    雌激素受体毁灭剂（SERD）:氟维司群通过下调和降解雌激素受体来调节雌激素受体在乳腺癌中的作用。2007年美国批准其用于HR+绝经后晚期乳腺癌的二线治疗。目前众多试验证实氟维司群500mg疗效优于250mg。

89.    促黄体生成素释放激素拮抗剂(LH-Rha)：戈舍瑞林（诺雷得）、亮丙瑞林（抑那通）、曲普瑞林。通过抑制垂体促黄体生成素的合成，从而引起血清睾酮和女性E2的下降，停药后抑制作用可逆。主要用于HR+绝经前或围绝经期的乳腺癌治疗。

90.    绝经诊断：①年龄>60岁；②年龄<60岁，在未接受化疗，TAM，托瑞米芬或卵巢功能抑制的情况下停经时间≥12个月，血清FSH和E2水平达到绝经水平；③接受过双侧卵巢切除术；④患者正在服用TAM，托瑞米芬且年龄<60岁，但血清FSH和E2水平达到绝经水平。以上符合任何一条便可诊断为停经。

91.    根据乳腺癌细胞激素受体的表达及对内分泌治疗的反应，分为：①内分泌治疗反应型；②内分泌治疗反应不确定型（该部分患者往往需要化疗，然后①和②没有确切的判定标准。）③内分泌治疗无反应型。

92.    乳腺癌术后辅助化疗的获益可能是由于化疗引起的卵巢功能抑制，而不是化疗药物直接的细胞毒作用。

93.    激素受体阳性绝经前乳腺癌术后患者行5年三苯氧胺治疗是标准治疗。该治疗地位的确立源于MATO、NSABP和苏格兰研究计划（Scotish    Trials）等大型随机临床试验,并且在苏格兰研究中发现延长三苯氧胺治疗会增加子宫内膜癌的风险。

94.    2013年StGallen会议报道ATLAS试验（Adjuvant Tamoxifen：Longer Against shorter ，ATLAS）结果显示：10年的TAM治疗延长高危乳腺癌患者的DFS。关于TAM治疗结束后延长多长时间能够获益更大的ATTOM试验正在进行中。

95.    第3代AI代替TAM的试验是ATAC（Arimidex，Tamoxifen，Along or inCombination）。对于绝经后受体阳性的早期乳腺癌患者，阿那曲唑单要较TAM明显明显降低对策乳腺癌和远处转移的发生率，并且通过10年的随访，阿那曲唑在DFS、RFS及无远处转移生存率方面均优于TAM，但OS未见明显差异。ATAC亦发现阿那曲唑+TAM疗效并不优于单药TAM。2005年该药经FDA获批。

96.    BIG-198试验比较入组8028例绝经后激素受体阳性的乳腺癌患者，比较5年TAM单药、5年来曲唑单药、2年TAM→3年来曲唑，2年来曲唑→3年TAM。试验结果与ATAC结果类似，OS间无明显差异。基于此FDA批准来曲唑上市。

97.    MA.17试验是评价5年TAM治疗结束后接受来曲唑和安慰剂治疗，结果显示序贯来曲唑组的患者显著改善DFS和无远处转移生存率，但两者OS无明显差异。淋巴结阳性的患者延长用药能够改善总生存，风险比0.61（P=0.04）。给予MA.17的研究结果，FDA批准来曲唑作为5年TAM辅助内分泌治疗后延期药物。

98.    关于AI在绝经后早期乳腺癌的辅助治疗中作为初始治疗、序贯治疗，哪种方式最好仍不清楚，用药时间多长、如何与化疗联合疗效最佳，也无定论。

99.     AI可能引起良性卵巢病变，并且不足以抑制功能正常的卵巢合成雌激素，因此绝经前的乳腺癌患者不推荐使用AI。

作者：徐朋朋

来源：肿瘤资讯